평생교육기관 등록신청서

기관/시설명*
기관분류*	□주민자치센터	□학교형태		□도서관․공공시설
	□복지문화	□청소년상담		□사업장부설		□기타
대 표 자*			설립일자
사업자등록번호*			법인번호*
대표전화*			팩스번호*
담 당 자*			담당자연락처*
담당자이메일*
홈페이지(URL)*
주 소*	우편번호
기관소개*

※ 기관사진 및 평생교육시설 인가 또는 신고증과 함께 제출 부탁드리며, 문의사항이 있으시면 평생학습센터로 연락바랍니다.

개인정보의 수집 및 제공에 대한 동의서

(평생교육기관 담당자)

개인정보 수집 및 이용에 관한 동의 * (필수항목)

1. 개인정보의 수집·이용 목적 : 포천시 평생학습센터 홈페이지 평생교육기관 등록 및 관리, 평생학습관련 안내

2. 수집하는 개인정보 항목 : 담당자명, 연락처, 이메일

3. 개인정보의 보유 및 이용기간 : 10년 (삭제요청 시 즉시 삭제)

4. 개인정보보호법 제16조에 의해, 개인정보 수집 ․ 이용에 동의를 거부 할 수 있으며, 동의 거부 시에는 포천시평생 학습센터 평생교육기관 등록 및 평생학습관련 안내에 불이익이 있을 수 있음을 알려드립니다.

□ 개인정보 수집 및 이용에 동의합니다.

개인정보 목적 외 이용에 관한 동의 *  (선택항목)

1. 제공받는 자 : 포천시

2. 이용목적 : 포천시 시정홍보

3. 이용항목 : 성명, 연락처

4. 보유 및 이용기간 : 10년 (요청시 즉시삭제)

5. 개인정보보호법 제18조에 따라 개인정보 목적 외 이용에 동의를 거부 할 수 있으며, 동의 거부 시에는 포천시 시정홍보 안내가 불가능함을 알려드립니다.

상기 개인정보를 포천시 시정홍보 목적으로 사용하는데 동의하시겠습니까?

□ 시정홍보를 위한 개인정보 이용에 동의합니다.

위 내용에 대하여 숙지하였음을 확인 합니다.

201 .     .      .

강 사 명 :                    (인)

포천시장 귀하