2019년 우리동네 학습공간 신청서

접수일자

2019.  .  .

접수번호

(미작성/시군담당자 작성)

시설

정보

시설명

시설 유형

(예시: 카페, 공방, 체험학습공간, 평생교육시설, 문화예술기관, 도서관, 비영리단체, 사회적기업, 영리기관, 주민자치공간, 지역공유공간, 공공기관 등)

주  소

대표자

성명 :

생년월일 :

휴대폰 :

E-mail

담당자

(실무자)

성명 :

직위 :

휴대폰 :

E-mail :

학습

공간

정보

개방 유형

(택1)

□ 상시개방

□ 선택개방

(일시 : 예시 월,화,수(14:00~16:00) 목(09:00~18:00) 선택개방만 작성 )

장애인

이용 가능 여부

○/X

(X선택시

이유 작성 필수

예. 화장실 이용 불가)

대여 가능 장비

(예시 : 빔 프로젝터, 책상, 의자 등)

수용 가능 인원

(학습 공간 수용 가능 인원을 말함. ○명)

개인정보 수집 ․ 이용 및 제3자 제공 동의서

① 수집 ․ 이용 목적 : 우리동네 학습공간 지정, 이용 서비스 제공 및 사후 관리

② 수집항목 : 성명, 시설명 및 사업자 등록번호, 시설유형, 주소, 생년월일 또는 직위, 휴대폰, E-mail 주소

③ 보유 ․ 이용 기간 : 지정일로부터 5년(법인세법 제116조)

④ 제공받는자 : 우리동네 학습공간 이용자 및 경기도평생교육진흥원 홈페이지 이용자

⑤ 제공 항목 : 성명, 시설명, 시설유형, 주소, 직위, 휴대폰, E-mail 주소

⑥ 제공 받는 자의 보유기간 : 개인정보 제공자의 내용 변경 및 파기요구 시까지

⑦ 동의 거부 권리 안내 : 위의 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의에 거부할 권리가 있으나, 동의하지 않을 경우에는 우리동네 학습공간 사업 참여에 차질이 있을 수 있습니다.

2019년 우리동네 학습공간 사업에 참여하고자 본 신청서를 제출합니다. 본인은 상기 사항이 정확하게 작성 되었음을 확인하며 우리동네 학습공간 운영 원칙으로 경기도평생교육진흥원이 정한 제반 사항을 준수할 것입니다. 또한 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공과 관련된 사항을 숙지하고 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공에 동의합니다.

2019년   월   일

대표자  성명           (서명 또는 인)

담당자  성명           (서명 또는 인)

(파일 발송시 서명란의 성명 기록을 서명으로 갈음함)

경기도평생교육진흥원 귀하

붙임 1. 시설 소개 2. 우리동네 학습공간 사진 3. 시설 관련 증빙서류 사본

[붙임 1] 시설 소개

시설명	(시설명 기입)
신청 동기	(신청동기 작성)
시설 소개	(시설소개 작성 우리동네 학습공간으로서 시설의 장점 위주로 서술 예시. 악기 연주 모임 가능, 접근성 좋음)
시설 사진	개(간판 등 이용자가 찾아가기에 편리하도록 시설 외부 사진 첨부)

[붙임 2] 우리동네 학습공간 사진

공간 사진 1	(기부할 학습공간 사진 1 첨부)
공간 사진 2	(기부할 학습공간 사진 2 첨부)

[붙임 3] 시설 관련 증빙서류 사본

(사업자등록증 또는 고유번호증 사본 첨부)